Hund: Diabetes-Management plus Troubleshooting (2024)

Ein erfolgreiches Diabetes-Management beim Hund ist komplex und bedarf einer guten Zusammenarbeit zwischen Tierbesitzer*innen und Tierärzt*innen. Was ist dabei wichtig und wie lassen sich auftretende Herausforderungen sicher beherrschen?

Diabetes mellitus

Der Diabetes mellitus (D. m.) beim Hund ist eine der häufigsten endokrinologischen Erkrankungen in der Kleintierpraxis und die Behandlung kann sowohl für den Tierbesitzer*in als auch den*die Tiearzt*-ärztin frustrierend, demoralisierend und ressourcenintensiv sein. Die Diabetesbehandlung basiert auf einer Insulintherapie in Kombination mit einem kontrollierten Monitoring, das an das Wesen des Hundes und die finanziellen, zeitlichen, psychologischen und sozialen Aspekte des Besitzenden angepasst werden muss, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen.

Die Inzidenz des D. m. beim Hund variiert je nach Land [1]. Epidemiologischen Studien zufolge liegt die Prävalenz zwischen 0,32 – 1,33% [2] – [5]. Ursächlich unterscheidet man zwischen einem absoluten Insulinmangel und der Insulinresistenz [6] – [8]:

• Der Insulinmangel entsteht durch den irreversiblen Verlust insulinproduzierender β-Zellen des Pankreas [6], was in einer verminderten Sekretion von Insulin resultiert.
• Die Insulinresistenz, d. h. ein inadäquates Ansprechen auf endogenes Insulin, kann einerseits durch eine erhöhte Konzentration an verschiedenen Hormonen mit insulinantagonisierendem Potenzial auftreten, aber auch durch inflammatorische Erkrankungen [9]. Eine langandauernde Insulinresistenz verursacht schlussendlich eine direkte Schädigung und Zerstörung der β-Zellen [10].

Symptomatik und Diagnostik

Trotz unterschiedlicher Pathomechanismen führen beide Ursachen zu den Kardinalsymptomen: Polyurie/Polydipsie (PU/PD), Gewichtsverlust und Polyphagie. Diagnostiziert wird der D. m. neben den genannten Leitsymptomen anhand einer persistierenden Nüchternhyperglykämie in Kombination mit Glukosurie.
Alternativ zu wiederholten, nüchternen Blutglukosemessungen kann auch der Fruktosamin-Wert herangezogen werden. Fruktosamin wird durch die irreversible Glykierung von Serum-Albumin synthetisiert und ermöglicht es daher beim Hund, den Blutzuckerspiegel der letzten 8 – 10 Tage widerzuspiegeln [11].

Therapie

Die Grundlage der D. m.-Behandlung basiert auf der Insulintherapie sowie einem zeitgleichen Diätmanagement. Das Hauptziel der Behandlung ist die Elimination der vom Besitzenden beobachteten klinischen Symptome bei zeitgleicher geringster Auswirkung der Therapie auf den Lebensstil des Besitzenden sowie das Vermeiden von Komplikationen [1], [12]. Als Glukose-Zielwerte beim Hund sollten Werte < 300 mg/dl (17 mmol/l) angestrebt werden.

Insulin

Insuline werden nach ihrer Wirkungsdauer in Normalinsuline, Intermediärinsuline, langwirksames Insulin und Mischinsuline klassifiziert. Allgemein gilt, dass Insuline mit einer kürzeren Wirkdauer durch einen schnellen Wirkungseintritt und raschere Glukosesenkung potenter sind. Für die Langzeitbehandlung des D. m. beim Hund sind in Deutschland zurzeit 2 Präparate zugelassen [Tab. 1].

Diätetische Maßnahmen

Generell gilt es, auf eine ausgewogene und konstante Ernährung zu achten, welche den Energiebedarf des Patienten deckt. Hierbei sollte ein besonderes Augenmerk auf die Aufrechterhaltung des idealen Körpergewichtes gelegt werden. Viele diabetische Hunde sind zunächst übergewichtig und sollten kontrolliert Gewicht reduzieren, da Adipositas ein Risikofaktor für eine Insulinresistenz darstellt. Eine ein- bis zweimalige monatliche tierärztliche Gewichtskontrolle zur Reevaluation ist empfehlenswert und ermöglicht ggf. eine Rationsanpassung.

Die Anforderungen an Diätfuttermittel im Rahmen eines Diabetes-Managements sind:

• hoher Proteingehalt in Verbindung mit einem niedrigen Kohlenhydratanteil,
• Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischen Index (!Achtung: Futtersorten mit hohem Gehalt an schnell assimilierbaren Di- und Monosacchariden oder Propylenglykol verursachen deutliche postprandiale Hyperglykämien),
• an den Bedarf angepasster Energiegehalt,
• Nassfutter ist Trockenfutter vorzuziehen.

Kontrolle des Behandlungserfolgs

Für eine zufriedenstellende Einstellung eines diabetischen Patienten sind regelmäßige Kontrollen erforderlich, da jeder Patient anders auf Insulin reagiert. Das Allgemeinbefinden, die Aktivität und die klinischen Symptome (Trinkverhalten und Appetit) sollten durch den Besitzer täglich beurteilt werden; eine Gewichtskontrolle inkl. Dokumentation sollte wöchentlich stattfinden. Dabei sollte das Augenmerk des Tierbesitzenden auf folgende Punkte gelenkt werden:

• Allgemeinbefinden/Aktivität,
• Körpergewicht (Tipp: nach dem Spazieren gehen, wenn die Harnblase entleert ist),
• Appetit,
• Trinkverhalten (Tipp: Quantifizieren der Wassermenge über 24 Stunden).

Zu Therapiebeginn kann es für den Besitzenden hilfreich sein, ein Tagebuch zu führen, um Veränderungen möglichst früh zu detektieren. Eine digitale Alternative zum Tagebuch ist die RVC Pet Diabetes-App , die zusätzliche, interessante Funktionen bietet (s. Kasten).

Scoring-System

Zur Objektivierung der klinischen Symptome und Verbesserung der Kommunikation zwischen Tierbesitzenden und Tierärzt*innen sowie verschiedenen behandelnden Tierärzt*innen, wurde das in [Tab. 2] angeführte Scoring-System etabliert. Die Literatur beschreibt eine starke Korrelation mit der durchschnittlichen Blutglukose und der aufgenommenen Tageswassermenge, hingegen eine schwache Korrelation mit der Fruktosaminbestimmung [13].

Nach Diagnosestellung wird in den ersten 4 Wochen ein wöchentliches, tierärztliches Kontrollintervall empfohlen, welches dann je nach Bedarf auf 2 – 4 Wochen verlängert werden kann. Bei guter Einstellung wird dennoch eine tierärztliche Kontrolluntersuchung pro Quartal angeraten.

Blutzuckertagesprofil

Zur Beurteilung der Insulindosis und für die weitere Einstellung ist die Anfertigung eines häuslichen Blutzuckertagesprofils hilfreich. Es bietet die einzige Möglichkeit, den Nadir und die Wirkdauer des Insulins zu erfassen. Hierfür wird im Abstand von 2 Stunden mithilfe einer Lanzette Kapillarblut gewonnen und mittels Glukometer der Blutzuckerwert erfasst und notiert. Dazu sollten idealerweise für Tiere evaluierte Geräte Anwendung finden [Abb. 1] und [2].

J. Eichberger, Tierklinik Elversberg

J. Eichberger, Tierklinik Elversberg

Die 1. Messung findet vor der morgendlichen Fütterung und anschließenden Insulininjektion statt. Das Profil endet mit der letzten Messung vor der abendlichen Fütterung und Insulininjektion. Bei Glukosewerten < 90 mg/dl sollte ein kürzeres Messintervall herangezogen werden [15]. Damit das Tagesprofil aussagekräftige Werte liefert, sollte man sicherstellen, dass der Besitzer weiß:

• wie das Blutzuckermessgerät zu handhaben ist,
• dass das Blutzuckertagesprofil i. d. R. aus 7 Messungen besteht( 1. Messung: vor der morgendlichen Fütterung und Injektion, letzte Messung vor der abendlichen Fütterung und Insulininjektion),
• dass bei Glukosewerten < 90 mg/dl Messungen in kürzeren Intervallen durchgeführt werden müssen.

Glukosemessung im Interstitium

Nicht immer wird die Blutentnahme vom Patienten toleriert, sodass alternativ kontinuierliche Glukosemessgeräte zur Therapiekontrolle und Detektion von Behandlungsproblemen herangezogen werden können (z. B. Freestyle libre, Fa. Abbott). Diese Geräte messen den Glukosewert aus dem Interstitium, was keine direkte Vergleichbarkeit mit dem Kapillarblut ermöglicht. Die Glukosewerte aus dem Interstitium fallen generell niedriger aus.

Fruktosamin-Messung

Fruktosamine entstehen durch eine irreversible, nicht enzymatische, insulinabhängige Bindung von Glukose an Serumproteine. Das Verhältnis steht in direktem Zusammenhang mit der Blutglukose: Je höher die durchschnittliche Blutglukose in den letzten 1 – 2 Wochen, desto höher die gemessene Serum-Fruktosaminkonzentration. Ein akuter Anstieg der Blutglukose, wie zum Beispiel aufregungsbedingt oder Stress-assoziiert, beeinflusst hingegen nicht den Serum-Fruktosaminspiegel.

Eine medikamentöse Beeinflussung des Fruktosaminwertes kann jedoch durch Medikamente erzielt werden, die zu einem persistierenden und prolongierten Anstieg (z. B. Glukokortikoide) oder Abfall (z. B. Chlorpropamid) führen. Ebenso zeigten Reusch et al., dass eine unbehandelte Hypothyreose Einfluss auf die Fruktosaminkonzentration hat. Die damit verbundene Erhöhung wird auf den Einfluss der Schilddrüsenhormone auf den Proteinstoffwechsel zurückgeführt [17].

Bei der Interpretation der Fruktosaminkonzentration diabetischer Hunde kann selbst beim gut eingestellten Patienten eine zeitweise auftretende Hypo- und Hyperglykämie nicht ausgeschlossen werden, doch die meisten Patientenbesitzer sind mit dem Ansprechen ihrer Tiere auf Insulin zufrieden, wenn die Konzentration des Fruktosamins zwischen 350 und 450 µmol/l liegt [18] [Tab. 3].

Fehlerquellen und Troubleshooting

Nach Diagnosestellung sind die ersten Monate für den Therapieerfolg entscheidend, da sich bereits hier schon die ersten Schwierigkeiten bei der Einstellung des D. m. zeigen. Mögliche Fehlerquellen für ein suboptimales Diabetes-Management müssen wie folgt systematisch aufgespürt und schrittweise aufgearbeitet werden [Abb. 3]:

J. Eichberger, Tierklinik Elversberg

Schritt 1: Erstellung und Auswertung eines Blutzuckertagesprofils

Zur Beurteilung der Insulindosis sollte immer ein Blutzuckertagesprofil herangezogen werden. Sollte die Anfertigung durch den Besitzenden nicht möglich sein, kann alternativ ein kontinuierliches Glukose-Monitoringsystem oder die Kontrollmessung von Fruktosaminen durchgeführt werden, wobei letztere keine Aussage über die Insulinwirkdauer oder den Nadir zulässt. Verzichtet werden sollte auf die Beurteilung der Insulindosis anhand einer Einmalglukosemessung zum Zeitpunkt des geschätzten Nadirs, da der Nadir bei demselben Tier variieren kann [19]. Ebenso ist die Therapieanpassung anhand der Bestimmung der Glukosurie nicht sinnvoll, da die Glukose im Urin den Blutzuckerspiegel von mehreren Stunden widerspiegelt und hypoglykämische Phasen nicht ausgeschlossen werden können.

Schritt 2: Prüfung des häusliches Diabetes-Managements

Im nächsten Schritt muss immer das Besitzer-Management überprüft werden. Hierbei sind die Erkrankung und das Behandlungsziel mit dem Besitzenden erneut zu besprechen, um z. B. folgende Missverständnisse im Zusammenhang mit der Insulingabe aufzudecken und zu beseitigen:

• technische Fehler des Besitzers bei der Anwendung des Insulins (z. B. falsche Handhabung des Insulins vor Injektion, Injektionstechnik, Injektionsstelle),
• passende Insulinspritzen,
• fehlerhafter Umgang mit dem Insulin (z. B. Lagerung des Insulins, Verwendung über das empfohlene Haltbarkeitsdatum nach Anbruch),
• Zeitpunkt der Verabreichung.

Nachdem Fehlerquellen im Umgang mit dem Insulin ausgeschlossen wurden, sind potenzielle Fütterungsfehler ebenfalls noch einmal mit dem Besitzenden abzuklären und zu besprechen:

• falscher Fütterungszeitpunkt in Relation zur Insulingabe,
• Futtermittelwahl,
• Rationsgröße,
• Zwischenmahlzeiten (z. B. Leckerlie-Gabe etc.).

Schritt 3: Evaluation des tierärztlichen Managements und des Behandlungskonzepts

Als nächster Schritt sollten das tierärztliche Management und das Behandlungskonzept reevaluiert werden und folgende Tierarzt-assoziierte Fehlerquellen überprüft und beseitigt werden:

• Dosisanpassung des Insulins (zu schnelle Dosiserhöhung, zu seltene Kontrollen),
• Wirkdauer des Insulins (zu kurz vs. zu lang),
• Verabreichung von Medikamenten, die zur Insulinresistenz führen,
• Somogyi-Effekt.

Insulinresistenz

Wenngleich ein Großteil der Patienten gut auf die Therapie mit Insulin anspricht, so gibt es dennoch Fälle, bei denen trotz adäquatem Insulinmanagement nur schwer eine klinische Verbesserung der Symptome sowie Reduktion der Hyperglykämie erreicht werden kann. Eine mögliche Ursache wäre das Vorliegen einer Insulinresistenz [Tab. 4]. Sie liegt vor bei folgender Gabe von Insulindosen:

Hypo- und Hyperglykämie

Die Hypoglykämie ist eine häufige Komplikation der Insulintherapie. Klinische Zeichen der Hypoglykämie sind Schwäche, Unruhe, plötzlicher Heißhunger und Muskelzittern bis hin zu generalisiertem Krampfgeschehen.

Nach Ausschluss einer präanalytischen Hypoglykämie, zum Beispiel durch zu lange Lagerung der Blutprobe, tritt eine Hypoglykämie beim Patienten v. a. durch die Medikamente auf, welche den Diabetes kontrollieren sollen. Seltener durch einen Tumor, Sepsis oder Organversagen.

Eine Hyperglykämie tritt infolge eines Insulinmangels, einer beeinträchtigten Insulinwirkung, einer gesteigerten hepatischen Glukoneogenese und Glykogenolyse oder einer Kombination aus diesen Mechanismen auf.

Sowohl bei der Hypo- als auch bei der Hyperglykämie müssen die Ursachen, wie oben beschrieben, Schritt für Schritt analysiert werden, um Fehlerquellen und evtl. Komorbiditäten zu identifizieren und zu beheben, weitere diagnostische Schritte einzuleiten und das Diabetes-Management ggf. zu optimieren [Tab. 5].

Fazit

Ein gut eingestellter Diabetes mellitus schenkt Tier und Besitzenden (neue) Lebensqualität. Doch bis das Management optimiert und die individuelle Insulindosis herausgefunden ist, kann etwas Zeit vergehen. Essenziell für ein gutes Krankheitsmanagement sind neben der medizinischen Expertise des Praxisteams auch die Compliance des Tierhaltenden und die gute Kommunikation zwischen Praxis und Tierbesitzenden, die auch bei einem gut eingestellten Diabetes aufrecht erhalten werden muss – z. B. mit mindestens einem Praxisbesuch pro Quartal. Dann ist die Krankheit heutzutage gut beherrschbar.

Der Originalbeitrag zum Nachlesen:

Eichberger J A, Matzen J, Guntermann S et al. Diabetes mellitus beim Hund – optimales Management plus Troubleshooting. Veterinärspiegel 2023; 33(04): 147 - 154. doi:10.1055/a-2160-6522

(JD)